我是否能選擇有一名授權代表?
是的,您可以選擇一名授權代表。您可以允許一位您信任的朋友、親戚、伴侶或律師來與我們討論您的評估,並且代表您處理與您的案例相關的事項。這位人士叫做「授權代表」。
授權代表可以:
- 收到通知及其他資訊溝通副本;
- 請求進行申訴;以及
- 代表您處理所有與 New York Medicaid Choice (NYMC) 相關的事項。
如果下列情形適用於您,您應該填寫這份「指定授權代表之表格」:
- 您希望首次指定某人為您的授權代表;或
- 您希望更改您在任何其他時候指定的授權代表。
如果您已有一份根據紐約州州法授權某人代表您行事的法律文件,NYMC 可以接受那份文件的副本,用以代替這個指定授權代表之表格。您可以根據下面說明的方式來寄信或傳真給我們。
在這種情形下,我們接受的文件包括確立監護權的法院命令或授權書(Power of Attorney)等。
我要如何找到這份「指定授權代表之表格」?
- 如果您想要拿到一份指定授權代表之表格以及一個郵資已付的回郵信封,請撥打 1-800-505-5678; TTY 用戶請撥打:1-888-329-1541 或
- 您可以 在這裡 列印表格。
我要如何填寫這份表格?
- 請填寫這份表格的第 1 和 第 3 部分,並在表格上簽名。請務必給我們一個電話號碼,以便我們聯絡您。
- 請您的授權代表填寫這份表格的第 2 部分並在表格上簽名。
- 請將這份表格傳真或寄回來給我們:
- 傳真號碼:(917) 228-8601
- 郵寄地址:New York Medicaid Choice, PO Box 5009, New York, NY 10274
接下來會怎樣?
New York Medicaid Choice 收到您填寫完整的指定授權代表之表格後,就會把該資訊加入您的記錄。如果您的表格有問題,一名顧問會打電話聯絡您。
我要如何將一名授權代表除名?
您可以打電話給 New York Medicaid Choice 來將一名授權代表除名,電話號碼是:
1-800-505-5678;TTY 用戶請撥打:1-888-329-1541.您可以在週一至五早上 8:30 到晚上 8:00 之間、以及週六上午 10:00 到晚上 6:00 之間打電話來。
如果有問題要問:如果您有任何疑問,請致電 New York Medicaid Choice,會有一位顧問非常樂意幫助您。我們的顧問可以用任何語種為您提供幫助。
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1-800-505-5678
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週一至週五
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週六
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