Соглашение участника плана медицинского страхования

Вы должны отметить поле «Я принимаю» в нижней части этой страницы, чтобы подтвердить, что Вы принимаете правила плана медицинского страхования, перечисленные на этой странице.

Я подтверждаю, что я являюсь лицом, регистрирующимся в плане медицинского страхования, или родителем /родственником или опекуном несовершеннолетнего лица, регистрирующегося в плане.

Я подтверждаю, что я понимаю следующую информацию.

Для получения льгот Family Health Plus я должен (-на) зарегистрироваться в плане управляемых медицинских услуг В некоторых округах необходима регистрация в плане медицинского страхования Medicaid для получения Medicaid.
Я прочитал (-а) информацию об этой регистрации онлайн, из которой я узнал (-а), нужно ли мне регистрироваться в плане. Я также получил (-а) информацию о предлагаемых мне планах в Family Health Plus, программы управляемых медицинских услуг в рамках Medicaid.
Если я соответствую требованиям Family Health Plus, меня зарегистрируют в выбранном мною плане Family Health Plus. Если я соответствую требованиям Medicaid, но не требованиям Family Health Я живу в округе, где лица, зарегистрированные в Medicaid, должны быть зарегистрированы в плане управляемых медицинских услуг, меня зарегистрируют в выбранном мною плане медицинского страхования, за исключением случаев, когда план медицинского страхования не участвует в предоставлении управляемых медицинских услуг Medicaid. Это правило также распространяется на всех членов моей семьи.
Я понимаю правила и льготы, которые я получаю в качестве участника плана управляемых медицинских услуг, а также ограничения льгот для участников планов управляемых медицинских услуг.
В рамках управляемых медицинских услуг и Family Health Plus, и Medicaid я должен (-на) выбрать лечащего врача (PCP), и у меня будет выбор как минимум из трех (3) лечащих врачей в моем плане медицинского страхования. После регистрации в плане медицинского страхования я должен (-на) использовать моего PCP и других медицинских специалистов в моем плане, кроме некоторых особых обстоятельств
Если у меня рождается ребенок в период, когда я являюсь участником плана управляемых медицинских услуг в рамках Medicaid, мой ребенок будет зарегистрирован в том же плане медицинского страхования, в котором зарегистрирован (-а) я. Если я являюсь участником плана Family Health Plus, который также участвует в управляемых медицинских услугах в рамках Medicaid, мой ребенок будет зарегистрирован в том же плане медицинского страхования, в котором зарегистрирован (-а) я.

Я даю разрешение на предоставление любой медицинской информации обо мне и любых членах моей семьи, от имени которых я даю разрешение:

Моим лечащим врачом (PCP), любым медицинским специалистом или New York State Department of Health (SDOH); или окружным Департаментом социального обеспечения/NYC HRA моему плану медицинского страхования и медицинским специалистам, предоставляющим услуги мне или членам моей семьи, в рамках, разумно необходимых для оказания услуг лечения, осуществления оплаты или операций, связанных с медицинскими услугами.

Эта информация может включать в себя информацию счетов аптеки и других медицинских счетов, которая необходима для управления оказываемыми мне медицинским услугами.
Моим планом медицинского страхования и медицинскими специалистами плана для SDOH и других уполномоченных агентств федерального, местного уровня и уровня штата для целей управления программами Medicaid, Child Health Plus и Family Health Plus.
И моим планом медицинского страхования другим лицам или организациям в рамках, разумно необходимых моему плану медицинского страхования для оказания услуг лечения, осуществления оплаты или операций, связанных с медицинскими услугами
Я также соглашаюсь с тем, что информация обо мне и членах моей семьи, предоставляемая для оказания услуг лечения, осуществления оплаты или операций, связанных с медицинскими услугами, может включать в себя информацию о психическом здоровье, ВИЧ, алкогольной и наркотической зависимости, а также информацию об инвалидности, необходимую для определения статуса инвалидности в пределах, допустимых законодательством, до тех пор, пока я не отзываю данное мною разрешение