Acuerdo para miembros del plan de salud

Usted debe marcar la casilla "Acepto" al final de esta página para confirmar que acepta las reglas del plan de salud que se mencionan en esta página.

Atestiguo que soy la persona que se inscribirá en el plan de salud o el padre/pariente o tutor del menor que se inscribirá en el plan.

Confirmo que entiendo la información siguiente.

Que para poder recibir beneficios de Family Health Plus, debo unirme a un plan de salud de cuidado administrado. En algunos condados, es posible que sea obligatorio unirse a un plan de salud de Medicaid para poder recibir Medicaid.
En esta inscripción en internet he leído la información que me avisó si tenía que unirme a un plan. También se me informó de los planes disponibles para mí en Family Health Plus, cuidado administrado de Medicaid.
Si me encuentran elegible, me inscribirán al plan Family Health Plus que yo haya elegido. Si me encuentran elegible para para Medicaid en lugar de Family Health, yo vivo en un condado que exige que los inscritos a Medicaid estén en un plan de salud de cuidado administrado, será inscrito en el plan de salud que yo elija, a menos que el plan de salud no participe en el cuidado administrado de Medicaid. Esta misma regla es aplicable a todos los miembros de mi hogar.
Estoy enterado de los derechos y beneficios que tendré como miembro de un plan de salud de cuidado administrado y las limitaciones de los beneficio de la participación en el cuidado administrado.
Que tanto en Family Health Plus como en el cuidado administrado de Medicaid, tendré que elegir un proveedor personal (PCP) y que tendré por lo menos tres (3) opciones de PCP en mi plan de salud. Después de inscribirme en un plan médico, tendré que utilizar mi médico primario y otros médicos participantes en este plan para toda mi atención médica, excepto en circunstancias especiales.
Si tengo un hijo mientras sea miembro de un plan de salud de cuidado administrado de Medicaid, mi hijo será inscrito en el mismo plan de salud en que yo esté. Si soy miembro de un plan de Family Health Plus que también participe en el cuidado administrado de Medicaid, mi hijo será inscrito en el mismo plan de salud en que yo esté.

Consiento a la revelación de toda la información médica sobre mí y cualquiera de mis familiares por los que doy consentimiento:

Por mi PCP y cualquier otro proveedor de atención médica o el Departamento de salud del estado de New York (SDOH); o el departamento de servicios sociales del condado o NYC HRA, a mi plan de salud y a cualquier proveedor de cuidado de salud que atienda a mi o a mi familia, en tanto sea razonablemente necesario, para que mi plan de salud o mis proveedores realicen operaciones de tratamiento, pagos o cuidado de salud.

Esto podría incluir información sobre reclamos de farmacia y otros reclamos médicos, necesarios para ayudar a administrar mi cuidado.
Por mi plan de salud y cualquier proveedor de cuidado de salud, al SDOH y otras agencias autorizadas locales, estatales y federales, con fines administrativos de los programas de Medicaid, Child Health Plus y Family Health Plus.
Y por mi plan de salud a otras personas u organizaciones, en tanto sea razonablemente necesario para que mi plan de salud realice operaciones de tratamiento, pagos o atención médica.
También estoy de acuerdo con que la información sobre mí y los miembros de mi familia, revelada para tratamiento, pago y operaciones de cuidado de salud, puede incluir información sobre salud mental, VIH, abuso en el consumo de alcohol y sustancias, y cualquier información necesaria sobre discapacidad para determinar el estado de discapacidad, según lo permite la ley, hasta que yo revoque esta aceptación.

Maximus NYMC

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