Contratto di adesione al piano sanitario

Deve contrassegnare la casella ‘Accetto’ in fondo alla pagina per confermare che accetta le regole del piano sanitario elencate in questa pagina.

Dichiaro di essere la persona che aderisce al piano sanitario o il genitore/familiare o tutore legale del minore che aderisce al piano.

Confermo di aver compreso quanto segue:

Che per beneficiare della copertura offerta da Family Health Plus devo aderire a un piano di assistenza sanitaria gestita e che, in alcune Contee, l’adesione a un piano sanitario Medicaid può essere richiesta come condizione per ricevere copertura Medicaid.
Che tramite le informazioni fornite su questo sito per l’iscrizione online sono stato in grado di determinare se fossi o meno obbligato ad aderire a un piano e ho avuto modo di conoscere i piani Family Health Plus, l’assistenza gestita di Medicaid, ai quali posso aderire.
Se risulterò possedere i requisiti per aderire al programma Family Health Plus, verrò iscritto al piano Family Health Plus di mia scelta. Se risulterò possedere i requisiti per Medicaid invece che per Family Health Plus e vivo in una Contea che richiede ai membri di Medicaid l’iscrizione a un piano di assistenza sanitaria gestita, verrò iscritto al piano sanitario che ho scelto, a meno che tale piano non partecipi al programma di assistenza gestita di Medicaid. La stessa regola si applica a tutti i membri della mia famiglia.
Sono consapevole dei diritti e delle coperture che avrò in quanto membro di un piano di assistenza gestita e dei relativi limiti nella copertura.
So che, tanto nel programma Family Health Plus quanto nell’assistenza gestita di Medicaid, dovrò scegliere un medico di base (PCP) e che avrò la possibilità di effettuare la mia selezione tra almeno tre (3) PCP convenzionati con il mio piano. So che, una volta iscritto, sarò tenuto a rivolgermi sempre al mio PCP e ad altri operatori convenzionati con il mio piano sanitario, tranne che in alcune circostanze speciali.
Se avrò un figlio o una figlia mentre sono membro di un piano di assistenza sanitaria gestita di Medicaid, egli/ella verrà iscritto al mio stesso piano sanitario. Se sono membro di un piano Family Health Plus che rientra nell’assistenza gestita di Medicaid, mio figlio/mia figlia verrà iscritto al mio stesso piano.

Acconsento alla divulgazione di ogni informazione medica che riguardi me e i membri della mia famiglia per i quali posso dare il consenso:

da parte del mio medico di base o di altri operatori sanitari; da parte del New York State Department of Health (SDOH); o da parte del Department of Social Services della Contea/di NYC HRA, al mio piano sanitario e a ogni operatore sanitario coinvolto nell’erogazione di prestazioni assistenziali a me o alla mia famiglia, nella misura in cui ciò si renda ragionevolmente necessario per consentire al mio piano o agli operatori che ne fanno parte di effettuare operazioni di trattamento, pagamento o assistenza.

Se necessario ai fini della gestione della mia assistenza, tali informazioni potrebbero includere richieste di rimborso per farmaci e prestazioni mediche.
Dal mio piano sanitario, e dagli operatori sanitari che ne fanno parte, al SDOH e ad altre agenzie federali, statali e locali autorizzate per la gestione dei programmi Medicaid, Child Health Plus e Family Health Plus.
Dal mio piano sanitario ad altre persone o organizzazioni, nella misura in cui ciò si renda ragionevolmente necessario per consentire al mio piano di effettuare operazioni di trattamento, pagamento o assistenza.
Accetto inoltre che le informazioni riguardanti me e i membri della mia famiglia che verranno divulgate per esigenze di trattamento, pagamento e assistenza possano includere anche informazioni relative a salute mentale, HIV, abuso di alcol e sostanze e ogni informazione necessaria a determinare una condizione di disabilità, nei limiti consentiti dalla legge e fino a quando non revocherò la mia autorizzazione.

Maximus NYMC

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