健康計劃成員會議

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本人在此證明，本人為登記加入計劃的人士或登記加入計劃的未成年人的父母/親屬或監護人。

本人確認，本人理解下列資訊，

即，本人必須加入管理式保險計劃，方能獲取Family Health Plus 福利。某些縣可能要求加入 Medicaid 健康計劃，方能獲取 Medicaid
本人已閱讀有關此在線登記的資訊，其中已告知本人是否需要加入一項計劃。本人亦知悉 Family Health Plus 及 Medicaid 管理式保險計劃中可供我選擇的計劃。
若本人有資格加入 Family Health Plus，則本人將登記加入本人所選擇的 Family Health Plus 計劃。若本人有資格加入 Medicaid 但無資格加入 Family Health Plus，且本人所居住縣要求登記加入 Medicaid 的人士加入管理式保險健康計劃，則本人將登記加入本人選擇的健康計劃，該健康計劃不屬於 Medicaid 管理式保險計劃著除外。此規則適用於本人的所有家庭成員。
本人已知悉本人作為管理式保險健康計劃的一員將享有的權益以及管理式保險會員的權益局限性
在 Family Health Plus 及 Medicaid 管理式保險中，本人都必須選擇一名主治醫生 (PCP)，而在健康計劃中，則至少可以選擇三 (3) 名 PCP。本人一旦登記加入一項健康計劃，即須使用健康計劃中本人的 PCP 及其他提供商，個別特殊情況除外
若在本人作為 Medicaid 管理式保險健康計劃成員期間，有小孩出生，則本人的小孩將登記加入本人加入的同一項健康計劃。若本人為一項 Family Health Plus 計劃的成員，且該計劃亦屬於 Medicaid 管理式保險計劃，則本人的小孩亦將加入本人加入的同一健康計劃。

本人同意對有關我本人及本人有權給予同意的任何家庭成員的任何醫療資訊作出下述披露:

由本人的 PCP、任何其他醫療保健服務提供商或 New York State Department of Health (SDOH)；或縣社會服務部門 /NYC HRA 出於合理需要披露給本人的健康計劃及照護本人及本人的家庭的任何醫療保健服務提供商，供其開展治療、進行付款或展開醫療保健運營管理；

（該等資訊可能包括可能包括需用於幫助管理本人的保健服務的藥物及其他醫療索賠資訊）；
本人的健康計劃及任何醫療保健服務提供商出於管理 Medicaid、Child Health Plus 及 Family Health Plus 之目的披露給 SDOH 及其他經授權的聯邦、州及地方機構；
及本人的健康計劃出於開展治療、進行付款或展開醫療保健運營管理之合理需要披露給其他人士或組織
本人亦同意，出於開展治療、進行付款或展開醫療保健運營管理之目的而披露的有關我本人及本人的家庭成員的資訊可能包括有關精神健康、HIV、酒精及藥物濫用的資訊以及任何需用於在法律允許的情況下確定殘疾狀態的資訊，且此同意在本人取消之前將一直有效

Maximus NYMC

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